Engelli Çiftlerde Tüp Bebek ve Diğer Yöntemler
Üreme Engelinide Aşalım:
Modern Tüp Bebek yöntemleri engelli çiftlerinde hizmetinde…
Erkekte Omurilik Felci:
Amerikan istatistiklerine göre omurilik felçli hastaların yaş ortalaması 26’dır.
Omurilik felçli erkekler kadınlara oranla 4 kat fazladır. Modern tıp yöntemleri omurilik felçli hastaların tedavisinde çok önemli gelişmeler sağlamış ve bu hastaların yaşam süreleri uzamıştır.
Bu durumdaki erkeklerin yeni bir cinsel yaşama da uyum sağlamaları gerekmektedir. Omurilik felçli hastaların çoğunluğunu oluşturan genç erkeklerin cinsel ve üreme konularındaki rehabilitasyonu da önem kazanmıştır.
Omurilik hasarı olan erkeklerin bir çoğunda cinsel fonksiyon ve sonucunda babalık yetisi olumsuz etkilenir. Bu etkilenme, omurilik hasarına eşlik eden hareket ve kas sorunlarıyla birlikte ereksiyon (sertleşme) ve ejakülasyon (boşalma) sorunlarını içerir. Ayrıca, erkeklerin çoğunda cinselliklerini etkileyen ruhsal değişimlerde olur.
ERKEKLERDE NORMAL CİNSEL FONKSİYON
Erkeklerde iki tip ereksiyon olur:
1) Psikojenik ereksiyon
2) Refleks ereksiyon
Psikojenik ereksiyonun kaynağı beyindir. Cinsel dürtü uyandıran düşünce, görsel veya işitsel uyaranlarla sertleşme başlar. Beyinden çıkan sinyaller sinirlerle T10- L2 seviyesine iletilir. Buradan da penise iletilerek sertleşme olur. Refleks ereksiyon penis, kulak veya boyun gibi erojen bölgelere uyarılarla olur, istem dışıdır. Refleks ereksiyon cinsel dürtü olmadan da olabilir. Bu refleksi kontrol eden sinirler S2-S4 aralığındadır.
OMURİLİK HASARINDAN SONRA CİNSEL FONKSİYON
Omurilik hasarlı erkeklerde psikojenik ereksiyon olabilmesi hasarın seviyesi ve ciddiyetine bağlıdır. Genelde, alt seviyeli tam olmayan hasarlarda psikojenik ereksiyon daha olasıdır. Sinirsel hasarın tam olduğu erkeklerde psikojenik ereksiyon daha az olasıdır. S2-S4 arasındaki sinirler sağlam ise omurilik hasarlı erkeklerin refleks ereksiyon yeteneği bozulmaz. Ancak omurilik hasarlı erkeklerin hepsi aynı durumda değildir, her biri farklı klinik durumlarda olabilir, bireysel değerlendirme yapılmalıdır.
Omurilik problemi olan erkeklerin çoğunda bir dereceye kadar ereksiyon olabilirse de erektil disfonksiyon (sertleşme yetersizliği) sık görülür. Erektil disfonksiyon tanımı bir erkeğin kendisinin veya partnerinin cinsel ihtiyaçlarını giderecek kadar penis sertliğini sürdürememesi durumudur. Erektil disfonsiyon omurilik hasarı yeni olan hastalarda ciddi başlayıp daha sonra bir miktar düzelebileceği gibi, başlangıçta çok ciddi olmayıp sorun sonradan da ciddileşebilir. Travmadan sonraki ilk zamanlarda, spinal şok döneminde, ereksiyon kaybolur, ereksiyonun tekrar geri dönmesi için gereken zaman tam olmayan hasarlarda birkaç gün iken, ciddi durumlarda 1 yıldan fazla olabilir; ya da hiç geri dönmeyebilir.
Erektil disfonksiyonun birinci basamak tedavisi sildenafil, tadalafil veya vardanafil gibi ilaçlar olabilir. Bu ilaçlar penise olan kan akışını artırarak etkili olurlar. Sadece ilacı almak ereksiyonu başlatmaz, cinsel bir uyarımda gereklidir. Cinsel aktivite bittiğinde penise olan kan akışı azalmalı ve ereksiyon çözülmelidir. Eğer 4 saatten daha fazla süre ereksiyon devam ederse (priapizm) acil tıbbi yardım gerekir. Priapizm tedavisinde geç kalınırsa peniste kalıcı hasar oluşup bir daha ereksiyon olmayabilir.
Omurilik hasarının T6 ve daha yukarıda olduğu hastalarda cinsel aktivite sırasında çok tehlikeli bir tablo olan otonomik disrefleksi gelişebilir. Bu durum, omurilik hasar seviyesinin altında kalan bir uyarıya sinir sisteminin gösterdiği aşırı tepki olarak açıklanabilir. Bu uyarı cinsel aktivite olabildiği gibi mesanede idrar birikmesi, kabızlık, cilt yaraları gibi durumlar da olabilir.Yüzde kızarma, şiddetli baş ağrısı, burun tıkanıklığı ve görmede değişiklikler (çift görme, bulanık görme), kılların dikleşmesi (piloereksiyon) ile seyreden bu durum geliştiğinde cinsel aktivite durdurulmalıdır ve mutlaka tansiyon takibi yapılmalıdır. Tansiyonu yüksek hastalar otonomik disrefksi tanısı alırlar ve bu bulgular düzelene dek yakın takibe alınırlar. Tansiyon yüksek değilse kullanılan penis sertleştirici ilaçların yan etkisi olarak kabul edilir. Bu nedenle erektil disfonksiyon için ilaç almadan önce mutlaka doktora danışılmalı uygun ilaç, uygun doz seçimi yapılmalıdır.
EREKTİL DİSFONKSİYON İÇİN DİĞER TEDAVİLER
1) Penise enjeksiyon: Çeşitli ilaç veya ilaç kombinasyonları penis köküne enjekte edilerek 1- 2 saat süren ereksiyon elde edilebilir. Bu yöntemin haftada bir defadan daha fazla kullanılması tavsiye edilmez. Bir omurilik hastasının kendi penisine enjeksiyon yapması kolay olmadığından bu enjeksiyonu bir tıbbi personele yaptırması uygundur.
2) Transüretral tedavi: Penisin idrar deliğinden içeri konan küçük bir fitil penis damarlarının genişlemesine ve kanın penise dolmasına neden olarak sertleşme sağlar. Alprostadil bu amaçla yaygın kullanılan bir ilaçtır.
3) Vakum pompası: Penis tüp şeklindeki bir cihazın içine konarak vakum çalıştırılır. Vakum etkisi damarlardaki kanın penis içine doğru akışını hızlandırıcı etki yapar. Penisin dibine sarılan bir lastik sertleşmeye yardım eder. Bu lastik aynı zamanda bazı omurilik hasarlı hastalarda görülen cinsel aktivite sırasında idrar kaçırmayı da engeller.
4) Penis protezleri: Cerrahi yöntemle penis dokusu içine konan sert, bükülebilen veya şişirilebilen protezler istendiğinde penis sertleşmesini sağlar.
5) Penis vibratörü: Bu amaçla çeşitli cihazlar vardır. T10 seviyesinin üzerindeki hasarlarda büyük oranda ereksiyon ve ejakülasyon sağlanır. Vibratörler penise değdirilerek kullanılır. Vibratörlerin başarılı olmadığı durumlarda rektal prob elektro-ejakülatör kullanılabilir.
6) Sayılan tüm bu yöntemlerin etkili olmadığı durumlarda testisten cerrahi yöntemlerle sperm elde etme yoluna gidilir (TESE, TESA, PESA, MESA, FNA).
Omurilik hasarı olan erkeklerin bir kısmında ejakülasyon problemleri de olur. Boşalamama ya da istem dışı boşalmalar olabilir. Bu sorunlardan biri de retrograd ejakülasyon (geriye doğru boşalma), yani spermin penis ucundan çıkmak yerine idrar torbasına kaçışıdır. Bu durumda, cinsel aktivite öncesi idrar boşaltılır, idrar torbasına özel bir sıvı konur ve cinsel aktivite sonrası işeme ya da idrar sondası ile sıvı geri alınarak içindeki spermler elde edilir.
SPERM SAYISI VE HAREKET ORANI
Omurilik problemli erkeklerdeki sperm sayısı normal erkeklerdekine yakındır fakat hareketli sperm sayısı oldukça düşük bulunur. Bunun nedeni çok net bilinmemekle birlikte tekerlekli sandalyede uzun süreli oturmaya bağlı testislerde ısı artışı, sık idrar yolu enfeksiyonu, spermin idrar kesesine kaçması nedeniyle spermlere karşı antikor gelişimi ve beyin testis bağlantısının kopması ya da seyrek ejakülasyon olabilir. İstenen hareket oranı %50 veya daha fazladır. Sperm hareket sorunu olan hastalarda pentoksifilin tedavisine başvurulabilir. Tüp bebek yapılacaksa genellikle yeterli sayı ve kalitede sperm bulmak olasıdır.
KADINDA OMURİLİK FELCİ
Omurilik felçli kadınlarda erkeklere oranla üreme fonksiyonlarında daha az değişim olur. Deri hassasiyeti azalarak orgazm sorunu olabilir. Orgazma ulaşmak daha uzun zaman alabilir. Omurilik felci veya diğer nedenlere bağlı kas ve hareket sorunları cinsel aktiviteyi kısıtlayabilir. Cinsel ilişki pozisyonunu değiştirmek gerekebilir. Sinirsel uyarımın eksikliğine bağlı olarak vajinal kuruluktan şikayet edilebilir; ancak su bazlı (asla yağ bazlı değil) kayganlaştırıcılar kullanılabilir. Genellikle yumurtlama fonksiyonları uzun süre bozulmaz. Doğal yoldan gebelik elde edilemese bile yardımcı üreme teknikleri ile gebelik elde etmek zor değildir. Otonomik disrefleksi omurilik hasarlı kadınlar için de bir tehlikedir. Yukarıda açıklanan belirtiler görülürse cinsel ilişki durdurulmalı ve derhal tıbbı yardım istenmelidir. Doğum ya da adet kanaması gibi durumlarda da olabilir.
OMURİLİK FELÇLİ KADINLARDA DOĞUM
T-10 seviyesi üzerindeki omurilik hasarlarında doğum ağrıları algılanmayacağı için erken doğum riskine karşı izleme gebeliğin 29ncu haftasında başlamalıdır. 35nci haftada hastaneye yatırılmalı ve çok sık veya devamlı monitorizasyon yapılmalıdır.
T-6 seviyesi üzerinde hasarı olan hamilelerde doğumda ve emzirme sırasında otonomik disrefleksi riski vardır. Bu durumdaki hamilelerde en ideal yöntem epidural veya spinal anestezi uygulanmasıdır. Beklenen doğum tarihinden iki hafta önce otonomik disrefleksiyi engellemeye yönelik tedavi başlanmalı, idrar torbası gerginliğini engellemek için sonda takılmalıdır. Muayene ya da sonda takılması sırasında lokal anestezi kullanılması uygundur.
Omurilik felçli kadınlar hamilelik sırasında diğer kadınlara oranla daha sık idrar yolları enfeksiyonu geçirirler; büyüyen rahim idrar torbasına bası yaparak idrar kaçırmaya neden olabilir. Bu nedenle daha sık sonda uygulaması gerekli olabilir. Solunum yetersizliği ve trombofilebit riski de artmıştır. Kilo artışı olacağından bası yarası oluşma riski de artacaktır. Hamilelikle birlikte mesane ve barsak düzeni değişebileceğinden bunlara yönelik önlemler alınmalıdır; kabızlığa dikkat edilmelidir.
Otonomik disrefleksi riski olan kadınlarda sezaryen tercih edilmelidir.
OMURİLİK FELÇLİ VE ENGELLİ ÇİFTLERDE TÜP BEBEK
Engelli çiftlerde çoğul gebelik olmaması önemlidir. Bu nedenle transfer edilecek tek embriyonun seçiminde en modern yöntemlerin hemen hepsi gerekli olabilir. Engelli erkeklerde sık görülen sperm sorununun üstesinden gelebilmek, en sağlıklı spermi seçebilmek için IMSI yöntemi kullanılmalıdır. Sperm insan vücudunun en küçük hücresidir; bu nedenle geleneksel mikroskoplarda büyütülerek bakılsa bile spermin detaylarının incelenme şansı oldukça düşüktür. Şimdiye kadar uygulanan mikroenjeksiyon işlemlerinde canlı sperm hücresi mikroskopla en fazla 400 kat büyütülebiliyordu. Dolayısıyla bu büyütme oranıyla, spermin sadece genel şekli incelenebiliyordu.
IMSI (Intracytoplasmic Morpholgically Selected Sperm Injection) adı verilen bu yeni teknikle; ileri teknolojiyle donatılmış özel mikroskoplar kullanılarak spermi 6000 ile 8000 kat arası büyütmek, hücre içi yapılarını, genetik hasarına işaret eden “vakuol” adı verilen bozuklukları detaylı olarak inceleyebilmek ve tespit edebilmek artık mümkün. IMSI tekniği ile seçilmiş sperm enjeksiyonu; standart tüp bebek ve mikroenjeksiyon uygulamaları ile karşılaştırıldığında, canlı sperm hücresine hiç zarar vermeden spermin ileri düzeyde morfolojik analizinin yapılmasına olanak sağlıyor.
Transfer edilecek embriyonun seçiminde Metobolomics yönteminin kullanılması sağlıklı ve tutunma şansı en yüksek embriyoyu gösterecektir. Bugüne kadar tüp bebek yöntemiyle elde edilen embriyoların kalitesi, mikroskop altındaki görsel kriterler ile değerlendirilebiliyordu. Embriyoların hücre sayısının ve şekilsel özelliklerinin belirlenmesi gibi bazı özellikler kullanılarak, en kalitelisi ve hamilelik şansı en yüksek olanı seçilmeye çalışılıyordu. Ancak bu yöntemle embriyoların genetik ve metabolik aktiviteler açısından normal olup olmadığını tespit etmek mümkün değildi.
Embriyolar da aynı yetişkin insanlarda olduğu gibi normal gibi görünüp aslında sağlıklı olmayabiliyorlar. Bir insanın kan tahlilleri ve idrarı değerlendirilip sağlık durumuyla ilgili nasıl bilgi edinilebiliyorsa, embriyoların da metabolizmalarını yani ne tükettiğini, içinde geliştiği ortama ne salgıladığını inceleyerek sağlıklı olup olmadığını ve hamilelik şansını değerlendirmek artık mümkün. İşte yeni geliştirilen bu yeni yöntemin adı “Metabolomics”. Yakın zamanda geliştirilen bu yöntemle en yüksek hamilelik potansiyeli olan embriyo, embriyo için hiçbir risk oluşturmadan seçilebiliyor. Viabilite-Yaşayabilirlik- endeksi de denilen bu yeni yöntemle hamilelik şansı daha da artırılmış oluyor.
Engel oluşturan hastalığın kalıtımsal olduğu durumlarda Preimplantasyon Genetik Tanı (PGT) yapılmalı ve genetik sorundan arınmış embriyo seçilmelidir. PGT’da embriyoyu çevreleyen kabuk (zona pellusida) çeşitli yöntemlerle (mekanik, asit ya da lazerle) açılarak hücrelerden 1 ya da 2 tanesi (blastomer) dışarıya alınır. Biyopsi yapılan embriyo inkübatöre geri konarak alınan blastomer incelenmek üzere genetik laboratuvarına gönderilir. İnceleme sonucu aynı gün alınır. Sağlıklı olmayan embriyolar ayrılır ve sadece sağlıklı olan transfer edilir. Kalan embriyolar ise dondurularak saklanır.
Omurilik felçli bir kadına embriyo transferi alışıldığı gibi sırt üstü yatış pozisyonunda yapılamıyorsa yan yatış (Sims), ya da secde pozisyonunda yapılabilir. Bu tür hastaların gebeliklerinin takibi ve doğumun planlanması da özel bilgi ve yakın takip gerektirir. Çeşitli uzmanlık dallarından oluşan bir ekiple gebenin ve bebeğinin tüm ihtiyaçlarını karşılamalıdır.
DİKKAT !
Omurilik problemi olan erkeklerle ve çiftlerle içtenlikli ve açık bir iletişim kurulmalıdır. Kişilerin bu çok özel hayatının rahatça konuşulması ve tedavi seçeneklerinin tartışılması için uygun ortam sağlanmalıdır. Tedavi ekibinde tüp bebek uzmanı, psikolog, nörolog, ürolog, fizik tedavi uzmanı, yenidoğan uzmanı ve gereken diğer branşlardan uzmanlar bulunmalıdır. Omurilik problemli hastaların idrar ve kalın bağırsak yollarının hijyenin ve bakımı da hatırlanması gereken konulardan biridir.